Le médecin coordonnateur en Ehpad

Le médecin coordonnateur (Medec) en Ehpad (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est le garant de la qualité globale de la prise en charge et de la sécurisation des soins de chaque résident. Au quotidien, il coordonne une équipe pluridisciplinaire composée de professionnels de santé libéraux (médecins, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.) et salariés (IDE, AS, rééducateurs, psychologues, etc.). Il pilote également diverses actions pour permettre aux résidents de recevoir les soins et l’accompagnement dont ils ont besoin.

Le temps de présence en Ehpad du Medec, calculé en fonction du nombre de lits de la structure, ainsi que ses missions sont réglementés par décret dans l’article D.312-158 du Code de l’action sociale et des familles. Ce décret promulgué en 2011 a été complété plusieurs fois, notamment en 2019 et en 2021. De nouvelles modifications sont à venir courant 2023.

Il convient de ne pas confondre médecin coordonnateur et médecin traitant. Le médecin traitant est chargé du suivi médical des pathologies chroniques des résidents, alors que le médecin coordonnateur est chargé de la prise en soin, de la dépendance et des risques individuels des résidents. Le Medec a un rôle consultatif auprès du médecin traitant, et lui apporte une expertise complémentaire.
 

Le Dr Priscilla Clot-Faybesse explique que la moitié du temps de travail du Medec est consacrée à des missions d’accompagnement des résidents et de leurs familles, et l’autre moitié est dédiée aux missions institutionnelles.

Les missions relatives à l’accompagnement des résidents et de leurs proches

Les grandes missions du médecin coordonnateur liées aux résidents sont les suivantes.

L’évaluation des admissions

Le Medec donne son avis sur chaque admission. Il s’assure que l’établissement est capable de répondre aux besoins en soins du résident. Si tel est le cas, il donne son accord pour l’admission.

La coordination et la réalisation des évaluations gériatriques

Dès l’accueil du résident, le médecin coordonnateur organise son évaluation gériatrique. Il évalue les risques individuels et met en place un plan d’accompagnement personnalisé pour limiter, prévenir ou corriger les risques du résident. Ses conclusions sont ensuite transmises au médecin traitant.

Cette première évaluation gériatrique contribue à la réalisation du projet personnalisé du résident. Des évaluations gériatriques peuvent ensuite être réalisées autant de fois que nécessaire, a minima en amont de l’actualisation de chaque projet personnalisé.

L’élaboration du projet personnalisé (PP)

Le médecin coordonnateur est responsable de l’élaboration, de la mise en œuvre et du suivi du projet personnalisé du résident. Le projet personnalisé (PP), également appelé projet d’accompagnement personnalisé (PAP), détermine les modalités de prise en charge du résident. Il est réévalué et actualisé régulièrement. L’objectif : mettre en place un accompagnement, des soins adaptés et personnalisés pour chacun des résidents tout au long de leur séjour.

La bonne application des pratiques gériatriques

Le Medec veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques par l’équipe soignante au sein de l’établissement, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels.

La réalisation de prescriptions médicales dans certaines situations

Le médecin coordonnateur peut réaliser des prescriptions médicales en cas d’urgence vitale ou de risque exceptionnel, mais aussi lorsque le médecin traitant du résident n’est pas présent dans l’établissement. Ce dernier est ensuite informé de la prescription médicale établie.

Le respect des droits et des libertés individuelles du résident

Le médecin coordonnateur mène une politique de limitation des contentions, qu’elles soient physiques ou chimiques. Dès qu’il y a une restriction de la liberté d’un résident, il s’assure que la décision est mesurée et cohérente avec le projet personnalisé. Il réévalue régulièrement la pertinence de cette décision. L’objectif : être certain qu’il n’y ait jamais d’atteinte à l’intégrité physique, à l’intimité ou à la sécurité du résident.

Le Dr Priscilla Clot-Faybesse rappelle que la politique des établissements Korian est d’atteindre un objectif de zéro contention, qu’elles soient chimiques ou physiques, pour tous les résidents.

L’évaluation AGGIR-PATHOS

Le Medec évalue en permanence la perte d’autonomie, mesurée par la grille AGGIR, et les besoins de soins médico-techniques des résidents, mesurés par l’outil PATHOS. Ces évaluations sont transmises à l’ARS (Agence Régionale de Santé) tous les cinq ans. Elles permettent de déterminer le budget en soins alloué à l’établissement.

Les missions institutionnelles

Voici les principales missions administratives et institutionnelles du médecin coordonnateur.

L’élaboration du projet médical de l’établissement

Intégré au projet de l’établissement, un projet médical est élaboré pour une durée de cinq ans. Le médecin coordonnateur, en collaboration avec l’infirmier de coordination (IDEC), est le garant de ce projet médical. Il l’élabore, le met en œuvre et l’actualise en continu.

La gestion et la maîtrise des risques de santé publique

Le Medec a un rôle d’organisateur et de mise en œuvre d’une politique autour des risques de santé publique. Il identifie les dangers éventuels pour la santé publique et s’assure du déploiement de toutes les mesures utiles à la prévention, à la surveillance et à la prise en charge de ces risques.

Concrètement, cela se traduit par :

• l’organisation de campagnes de vaccination de la grippe au sein de l’établissement sur la période hivernale ;
• la mise en place d’actions concrètes lorsqu’un plan canicule est enclenché ;
• la sécurisation du circuit du médicament dans l’établissement.

Il distribue les rôles au sein de l’équipe soignante, s’assure du bon déroulé de ces actions et veille à ce que chaque résident dispose de ce dont il a besoin.

La promotion de la démarche qualité

Le Medec participe activement à la démarche qualité de l’établissement. Pour cela, il est chargé de la déclaration des événements indésirables associés aux soins (simples ou graves). Il réalise l’analyse des causes et des retours d’expérience à chaque dysfonctionnement relevé. Pour sensibiliser sur ces sujets, il travaille en collaboration avec le directeur de l’établissement et l’infirmier de coordination.

L’organisation d’instances médicales

Il organise diverses instances, dont la commission de coordination gériatrique, au minimum une fois par an. À cette occasion, il réunit tous les acteurs libéraux et salariés pour parler du projet médical de l’établissement et des démarches mises en place pour la maîtrise des risques institutionnels, ou encore pour débattre du rapport annuel d’activité médicale. Les missions et la composition de la commission de coordination gériatrique sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées.

La réalisation d’un rapport annuel de l’activité médicale

En collaboration avec l’équipe soignante, le Medec réalise un rapport annuel d’activité médicale. Celui-ci fait l’inventaire des modalités de prise en charge des soins, de l’évolution de l’état de dépendance et de santé des résidents, ainsi que des préconisations d’amélioration. Il présente ce rapport lors de la commission de coordination gériatrique. Ce document est signé conjointement avec le directeur de l’établissement.

La mise en œuvre d’une politique de formation

Le médecin coordonnateur participe au planning de formation interne des équipes soignantes. Il est également responsable de l’accueil et de l’encadrement des internes en médecine au cours de stages pratiques dans l’Ehpad.
 

Les missions du médecin coordonnateur sont nombreuses et variées : management, prévention, formation, soins... Chaque journée est unique et bien remplie. Le Dr Priscilla Clot-Faybesse nous donne des exemples très concrets des activités du Medec au quotidien :

• il est présent aux temps de transmissions avec les équipes, donne des recommandations en fonction des remontées et rappelle les bonnes pratiques à adopter ;
• il lit toutes les transmissions dans le dossier résident informatisé (DRI) ;
• il prend connaissance des événements indésirables auprès des équipes ;
• il donne son avis sur les dossiers d’admission des patients ;
• il s’informe des chutes survenues dans l’établissement, s’il y en a, et met en place des actions adaptées pour les résidents concernés ;
• il prescrit et suit tout ce qui concerne l’alimentation des résidents, et met en place un plan d’action dédié aux résidents identifiés comme dénutris ou présentant un risque ;
• il s’assure que des évaluations de la douleur sont faites régulièrement pour les patients en souffrance et que les soins thérapeutiques qui en découlent sont efficaces ;
• il s’occupe de la bonne traçabilité des dossiers médicaux des résidents ;
• il participe aux instances de l’établissement (comités de direction, comités de pilotage…) ;
• il va régulièrement au contact des résidents et de leurs familles ;
• il échange avec les soignants salariés et libéraux lors de rencontres spontanées ou planifiées ;
• il s’assure qu’à tout moment, les professionnels intervenant auprès des résidents valorisent leurs capacités et les maintiennent.

Le Medec a un rôle d’encadrement et d’animation de l’équipe. Au quotidien, il planifie et coordonne l’activité des professionnels de santé (salariés et libéraux) au sein de l’établissement. Il s’assure de l’intervention de chacun et de la qualité de leur accompagnement auprès de chaque résident.

Il travaille en étroite collaboration avec les équipes. Le Dr Priscilla Clot-Faybesse explique que les échanges avec les équipes (infirmiers, aide-soignants, agents des services hospitaliers) sont quotidiens. Le Medec se fie à leurs retours : c’est un travail pluridisciplinaire.

L’infirmier de coordination (IDEC) présent tous les jours dans l’établissement est le binôme du médecin coordonnateur. Leur collaboration est essentielle et incontournable pour que le médecin coordonnateur puisse remplir toutes ses missions et que la prise en soins des résidents soit optimale.

Le Medec organise régulièrement des temps de partage individuels ou en groupe avec les médecins traitants et les intervenants extérieurs, comme les kinésithérapeutes, afin de créer des relations privilégiées au bénéfice de la prise en charge des résidents.

Le médecin coordonnateur est l’interlocuteur privilégié des résidents et de leurs proches. Il tient informé chaque résident concernant les modalités de sa prise en charge.

Au quotidien, il crée du lien avec les résidents et leurs familles. Il fait ainsi régulièrement le tour de l’établissement pour les rencontrer et prendre de leurs nouvelles. Le Dr Priscilla Clot-Faybesse explique que « se rendre au moins une fois par semaine en salle à manger pour assister au temps du repas ou du coucher est incontournable pour le Medec, afin de voir comment cela se passe, comment les résidents évoluent et se sentent dans l’établissement ».

Il informe également la famille de l’état de santé du résident, à sa demande ou à l’initiative de l’établissement. Il est présent pour répondre à leurs questions et leurs préoccupations.

Le Dr Priscilla Clot-Faybesse précise que, dans les établissements Korian, une rencontre est planifiée entre le médecin coordonnateur et la famille de chaque résident dans le mois qui suit l’arrivée. Puis, une rencontre est de nouveau planifiée au moins une fois par an, pour tenir la famille informée.

Pour accéder au métier de médecin coordonnateur, celui-ci doit être médecin gériatre ou, s’il possède une autre spécialité, obtenir l’un des diplômes suivants :

• un diplôme d’études spécialisées (DES) de gériatrie ;
• un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de gériatrie ;
• une capacité de gériatrie ;
• un diplôme d’université (DU) de médecin coordonnateur en Ehpad ou un DU en médecine gériatrique.